分会名称：                                               报送日期：2009年  月   日

总计捐款金额（大写）：

                                                          分会主席签名：

 备注：

    1、序号不够的可以添加表格。

    2、分会有2个系部的可以填写2张表格；有多个处室的可各填写1张，在分会  名称后注明处室名称，由分会收齐后一并交到学院工会办公室（纸质）；电子表格请直接传到学院工会网站邮箱。